Information mutuelle :

petit lexique mesdroitsmutuelles.fr

Les mots clés pour comprendre

votre complémentaire santé

Instaurée en 1945 par le Conseil National de la Résistance, la loi a pour objet de « garantir les travailleurs et leurs familles contre tous les risques susceptibles de réduire ou supprimer leur capacité à gain, à couvrir les charges de maternité et les charges de famille ». Au cœur du dispositif, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie couvre une partie des conséquences financières d’une maladie, d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle et, également, de la maternité ou paternité. Ainsi, ce que l’on appelle communément la Sécurité Sociale prend en charge le remboursement partiel des dépenses de santé : dépenses courantes (consultations, pharmacie, examens… ), frais d’hospitalisation, d’optique et de soins dentaires. Le petit lexique Mesdroitsmutuelle.fr est là pour vous permettre de mieux comprendre comment fonctionnent les calculs de la Sécurité Sociale ainsi que la façon dont les contrats santé labellisés peuvent vous permettre de minimiser les risques et d’optimiser vos remboursements.

Les mots clés pour comprendre

votre assurance prévoyance

Dès 1928 la loi prévoit, pour tout salarié dont l’activité est interrompue suite à une maladie ou un accident, le versement d’une indemnité compensatrice égale à un demi-salaire pour une durée maximale de six mois. Ces conditions, assez défavorables, évoluent au fil du temps pour aboutir aujourd’hui à des règles aboutissant à une meilleure couverture des risques. Ainsi, aujourd’hui, les Collectivités Territoriales garantissent à leurs Agents le versement d’indemnités égales à leur traitement, mais pendant une durée limitée et variable selon les cas. Cette mesure est évidemment conditionnée à la présentation d’un certificat médical dont l’employeur est habilité à vérifier la véracité. De même, en cas de décès pendant la période d’activité, la loi prévoit également le versement d’un capital décès à la famille de l’Agent. Ces garanties étant limitées dans le temps ou en montant, ne sont pas à même d’assurer durablement la sécurité financière du foyer. Aussi, les Mutuelles et autres organismes d’assurance ont-ils mis en place des contrats d’assurance prévoyance destinés à compenser la perte de revenus des Agents du service public. Ces contrats prévoyance garantissent le versement d’indemnités pour complémenter les indemnités légales permettant à l’assuré et à sa famille de toucher jusqu’à 100% de son traitement Ce petit lexique est là pour vous permettre de mieux comprendre comment fonctionnent les mécanismes d’indemnisation et comment un contrat prévoyance labellisé peut vous permettre de maintenir vos revenus.

Comprendre vos remboursements

quelques exemples pour y voir clair

Entre la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BR) et le taux de remboursement de la Sécurité Sociale (TR) qui dépendent tous les deux d’une classification des actes médicaux, il est difficile de savoir exactement de quelle somme votre dépense sera allégée à moins de connaître dans le détail la totalité de la nomenclature ! Ceci est également vrai pour les médicaments dont le remboursement est lié à la catégorie à laquelle ils appartiennent (Vignettes blanches, bleues ou oranges). Pour ce qui concerne les remboursements complémentaires effectués par les mutuelles, les choses deviennent encore un peu plus compliquée d'autant que, la plupart du temps, leurs engagements s'expriment en pourcentage du remboursement de la Sécurité Sociale. Ceci peut donner au final des résultats plus ou moins favorables (RC). Par exemple, pour le remboursement d'actes très bien couverts par la Sécurité Sociale (Consultation généraliste secteur 1), une complémentaire santé à 100% vous permettra de couvrir la quasi-totalité des frais engagés. Les différences se manifestent en revanche pour les actes moyennement ou mal couverts par la Sécurité Sociale ou en cas de dépassement d’honoraires. Les autres exemples vous permettront de mieux comprendre à quel niveau de remboursement aboutissent l'application des pourcentages : 100%, 150%, 200% (exemple 2, exemple 3 et suivants).